استمارة تسجيل

استمارة بيانات المتنافسين للحصول على المقاعد المجانية في الجامعات :

الاسم الثلاثي واللقب

الاسم الثلاثي*

اللقب*

بيانات نسبة الثانوية العامة ونوعها وتاريخ ومكان الحصول عليها :

نسبة الثانوية

سنة التخرج*

نوع الثانوية*

المدرسة *

المديرية*

المحافظة*

اختر المحافظة

بيانات محل وتاريخ الميلاد :

تاريخ الميلاد*

المحافظة*

اختر المحافظة

المديرية*

الحي*

القرية/الحارة

العزلة *

بيانات السكن الحالي :

المحافظة*

اختر المحافظة

المديرية*

الحي*

القرية/الحارة

العزلة *

الرغبات والتخصصات:

الجامعة 1*

التخصص 1*

الجامعة 2*

التخصص 2*

الجامعة 3*

التخصص 3*

معلومات التواصل (اضافة 3 ارقام لك ولقريب لك و وضعها حسب الأولوية )

الرقم الأول*

الرقم الثاني*

الرقم الثالث*

بيانات الجريح

اسم الجريح

الجهة التي اصيب فيها

تاريخ الاصابة

رقم البلاغ

المحافظة

اختر المحافظة

نوع الاصابة

* في حال وجود اعاقة يرجى تحديد نوعها:

تحديد نوع الاعاقة:

إضافة المرفقات التالية :

صورة البطاقة الشخصية*

صورة استمارة الثانوية *

صورة بطاقة الجريح*

صورة شخصية*

يجب ترك هذا الحقل فارغا